分家协议书简单

分家协议书简单（范文格式15篇）

协议的签订可以降低合作风险，减少不确定性和不可预测性，为合作提供稳定的法律保障。怎么写出优秀的分家协议书简单？这里给大家分享分家协议书简单，方便大家学习。

分家协议书简单篇1

甲方：

乙方：

丙方：

兄弟三人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，以及村两委、妹妹郑翠芝见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。

协议书条款如下：

一、 房产分割：原有宅基地一处，建房五间。 兄弟三人各一间，另外两间归父母所有，用于父母的养老。

二、 甲丙哥两个各出资1500元给乙方，乙方出去盖房。

三、 原来哥三个的三间房归甲丙所有。

四、 父母所有的的两间房百年后由父母支配。

五、 父母的赡养协议：

1、口粮由甲乙丙共同承担。

2、父母的医药费以及其他费用由兄弟3人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，

3、当父母卧床不能自理时，兄弟3人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。

六 、本协议共2页一式四份，父和母、甲、乙、丙各执一份，一经签按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟三人协商解决。

立协议人： 父 亲：

母 亲：

大儿子：

二儿子：

三儿子：

见证人： 女儿：

见证人： __村村委会：

年 月 日

分家协议书简单篇2

武义县郭下村民某某户，因何某1、何某2兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲及妹妹何某3，以及长辈何某、吴某见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下：

一、房产分割：原有房产位于前宅桥头，共计309.2平方米，包括已建90多平方米以及旧房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共计148.15平方米归大儿子何某1，房屋位置如下：东与何某2房屋相邻，南是自家晒场，西边某何房屋，北靠大路(其中3.4_8部分为何某1家做正门用，不准建房，影响何某2家采光)。其余的旧房子以及空地共计161.05平方米归何某2所有，房屋位置如下：东至溪，南自家晒场，西何某1房屋，北靠大路。

二、父母的赡养协议：

1、口粮(每月所需大米)由何某1承担，现有两块山地归何某1管理，所得款项均由何某1支配，如果何某1不能履行义务，山地归还父母管理，所得款项由父母支配。

2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，其中何某1承担所需费用的，何某2承担所需费用的。

3、当父母卧床不能自理时，兄弟两人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆

的，费用由顾保姆方自理。

4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。

三、本协议共2页一式四份，父和母、何1、何2、何3各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。

立协议人： 立协议人：

父亲： 大儿子：

母亲： 二儿子:

见证人： 女 儿：

见证人：

分家协议书简单篇3

甲方：郑栋

乙方：郑权

丙方：郑新

兄弟三人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清

产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，以及村两委、妹妹郑翠芝见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。

协议书条款如下：

一、 房产分割：原有宅基地一处，建房五间。 兄弟

三人各一间，另外两间归父母所有，用于父母的养老。

二、 甲丙哥两个各出资1500元给乙方，乙方出去盖

房。

三、 原来哥三个的三间房归甲丙所有。

四、 父母所有的的两间房百年后由父母支配。

五、 父母的赡养协议：

1、口粮由甲乙丙共同承担。

2、父母的医药费以及其他费用由兄弟3人共

同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够

部分)，

3、当父母卧床不能自理时，兄弟3人轮流照

顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆

方自理。

六 、本协议共2页一式四份，父和母、甲、乙、丙各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟三人协商解决。

立协议人：

父 亲：郑桂荣 母 亲：蔡桂芬 大儿子：郑栋

二儿子: 郑权

三儿子：郑新

见证人： 女 儿：郑翠芝

见证人： 西丁村村委会：

年 月 日

分家协议书简单篇4

协议人：

(一)________(姓名)，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

(二)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________ 、________ ，别无其他子女。________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的.房屋，房产证号为____________ 。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：

一、上述位于____________的房产分归________所有。

二、其他子女对上述房产的分归均无异议

三、________、________对父母尽赡养义务。

四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

五、本协议经当事人签字生效。

六、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。

协议人：

日期：20__年__月__日

分家协议书简单篇5

石阡县汤山镇新场村白岩村民组村民雷大兴户，膝下生有雷德勇、雷德华、雷德献三个亲生儿子均已结婚和雷孝妹(乳名)、雷梦花(乳名)二个亲生女儿(均出嫁)。其长子雷德勇与长媳彭天容结婚生有一男(雷永乾)一女后，长子雷德勇不幸去世。次子雷德华、三子雷德献兄弟二人均已成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权、避免争议、团结和睦，经父亲及弟兄二人共同商议，本着团结和睦、平等自愿、友好协商、公平公正的原则，对其父母的财产按照三个儿子分成三个股份的方式进行平均分配，长子雷德勇的股份划归其雷德勇的妻子和子女继承。经过协商，达成如下协议：

一、对以前三兄弟共同参与分配的房产及土地承包经营权的'权限保持不变，仍坚持原来的分配协议，由本人按照分家清单自行进行耕种、管理和亨有其相对应财产的继承权。

二、对父母持有的财产及土地承包经营权的分配。

(一)房屋宅基地分配(不含房产)

1、长子雷德勇之妻及子女分有情况：考虑其彭天容不爱说话、不争论和子女年小不懂事等特殊原因，雷德华和雷德献二兄弟作出让步，彭天容及其子女为原父母修建的三柱二瓜木房(以下简称为老房屋)正房三间和老房屋正面右侧猪牛圈一间的房屋宅基地。老房屋的正面是指房子进堂屋时靠大门的一面，反面则指靠香火的一面(下同)。

2、次子雷德华分有情况：除自己正在修建的房屋宅基地外，另为原父母修建的房屋左侧厢房(即：老房屋厨房)最左边一根柱子的边沿线为起始界限抵至省道公路线。

3、三子雷德献分有情况：除自己修建的房屋宅基地外，另为老房屋正面左侧厢房(即：老房屋厨房)一间，即就是长子与二子的中间位置。

(二)农村土地承包经营权及其林地分配

经过父亲雷大兴、雷德华、雷德献、彭天容四人上界进行实地勘察，现场将土地平均分成三个等份，并明确了四至界限和四至界限的标识。将每宗地平均划分为“1.2.3”三个段，再采取抽签的方式进行，最后确定其各自应有的分配情况。所有田土的标段顺序均按照习惯进入土地种地的方向为序，依次进行分段，并标注为第一段、第二段、第三段，各段的具体四至界限分别以现场勘察时商定和所作的记号或标志为准。

1、长子雷德勇之妻及子女分有情况：湾田(陈明俊家后面)第一段;白岩仓大田(按进水方向依次进行标段)第三段;菜园子土地为院坝外坎三尖角土和正湾湾土地各一块;沙坝林地公坟地方向依次进行标段)第二段。

2、次子雷德华分有情况：湾田(陈明俊家后面)第三段;白岩仓大田(按进水方向依次进行标段)第二段;菜园子土地为老房子左侧山头至公路间土地和公路内面石头土地各一块;沙坝林地(按进公坟地方向依次进行标段)第三段。

3、三子雷德献分有情况：湾田(陈明俊家后面)第二段;白岩仓大田(按进水方向依次进行标段)第一段;菜园子土地为自己修建房屋外坎土地和公路中间土地各一块;沙坝林地(按进公坟地方向依次进行标段)第一段。

以上分配情况见下表：

农村土地承包经营权及其林地分配表

(三)财产分配

1、耕牛分配：经共同协商，同意将耕牛折价为人民币伍仟元(￥5000元)。按照父亲雷大兴、彭天容、雷德华、雷德献各占一个股份(共四个股份)和雷孝妹、雷茂花两人共同占一个股份，共划分五个股份，按每个股份1000元的标准进行平均分配。同时，按照“内部优先购买权”的原则，实行自愿报名购买，对获得耕牛购买的一方，除本人占有的一个股份外，另需补出资金4000元支付给其余的四个股份，并在分家现场当面一次性付清。通过协商后，最后由雷德华自愿购买其耕牛，并一次性付清了所有款项。

2、猪的分配：共喂养猪2头，因雷德献在自建房时曾用父母喂养的猪举办酒席，现共同协商，同意将猪一头用于雷德华修建房屋举办酒席时用，另一头作为解决父亲雷大兴和彭天容及其子女当年的生活食用肉油。

3、家庭日常生活用品及家用电器分配。

主要是指：电视机、电视接收机、DVD机、电磁炉、猪草机、打米机、电瓶摩托车、锅碗瓢盆桶、桌椅板凳等物品。

经共同协商，雷德华主动、自愿放弃其分配权利，对上述所有物品由父亲雷大兴用过一辈子后，再由雷德献和长子雷德勇之妻及其子女按照两个股份进行平均分配(即：雷德献占一个股份，雷德勇之妻及其子女占一个股份)。

4、2012年度秋季农作物产品分配。

经共同协商，签于在种植期间雷德华、雷德献二兄弟在外务工，属于父亲雷大兴和彭天容两人在家的共同劳动成果，将2012年度的秋季农作物产品划归为父亲雷大兴和彭天容共同亨有和支配。

三、父亲的赡养责任及义务

1、平时期间的日常生活费用。签于长子雷德勇之妻及子女的特殊情况，长子不再承担赡养义务，由雷德华和雷德献二兄弟共同负责，每人每年各付生活费1000元，并于当年的农历12月30日(即：除夕日)前付清，在付款时必须有证人在场当面点清，否则所付生活费用无效，必须重新支付。

2、父亲生病住院期间的医药费用。由雷德华、雷德献兄弟二人共同承担，各承担医药费总额的50%。在住院期间的护理，由二人共同负责，实行一天一轮，若一方未按约定履行其护理责任的，而另一方代替未护理的一方进行护理的，未护理的一方应按50元/天的标准支付给代其护理的一方作为误工补贴。

四、其他未尽事宜由父亲、彭天容、雷德华、雷德献四人协商解决。本协议具有法律合同的同等效力，若不按协议履行，可向人民法院申请强制执行。

五、本协议一式五份，父亲、彭天容、雷德华、雷德献、雷永乾各执一份，自签字按手印之日起生效。

立协议人

父亲雷大兴(签字按手印)：

长子雷德勇之妻彭天容(签字按手印)：

次子雷德华(签字按手印)：

三子雷德献(签字按手印)：

见 证 人(签字)：

立协议日期： 年 月日

分家协议书简单篇6

今有房成科家庭成员中次子房立松已经成家育子，准备分家另过独立生活，父母为子女生计考虑，愿将自己位于龙场镇腾龙中路房产之一部分分与次子为业，为划清产权

，避免争议，团结和睦，特立此分户协议书为凭。

一、所分房产位于龙场镇腾龙中路，《国有土地使用证》的图号为20__-1600;

二、房成科、黄光珍夫妇愿将东北方向临街的两个门面中的左边门面(长10米，宽5。3米，地面平方为53平方米)的国有土地使用权和房屋产权分予次子房立松所有;

三、具体分界：由东北至西南6。9米处该堵墙壁为父母与次子房立松共有，由6。9米处至杨仁静边界处目前父母与次子房立松共同使用的墙壁的产权归次子房立松所有;

四、未尽事宜，父母与次子房立松可立附属协议，附属协议与本协议具有同等法律效力;

五、本协议一式三份，父母与次子房立松各执一份，公证处备案一份;

立协议人：_____

父亲：_____

母亲：_____

儿子：_____

公元____年十月二十五日

分家协议书简单篇7

协议人：

甲方：________、________(系夫妻关系)

协议人：

乙方：长子：________、次子：________

协议人：

丙方：长女：________、次女：________

协议人甲方现年岁数较大，无精力操持家务，甲方共生育两儿两女，长子张征、次子张彬，长女张伶、次女张娜。甲方和乙、丙方经充分协商现就家庭财产进行折产分家，具体条款如下：

一、 甲方共有财产宅基地三块：第一块房基地坐落于天 津市__县礼明庄乡抗敌村1区1排83号，东至王晓永，西至张彬，南至张宝福，北至东八沟村徐宝海房前沿墙皮外，东西宽13.36米，南北长63.80米，以建好正房5间，围墙一圈。

第二块房基地坐落于__市__县礼明庄乡抗敌村1区1排86号，东至张征，西至岳贺成，南至张宝忠，北至东八沟村齐宝增房前沿墙皮外，东西宽13.36米，南北长62.20米，以建好正房5间，围墙一圈。

第三块房基地坐落于__市__县礼明庄乡抗敌村1区1排71号，东西宽30米，北至口粮地地边、南至养鱼池边，原有1984年自己建房8间，自己推养鱼池2个，栽树一圈，自建养殖厂一个。其余财产不再陈述，归甲方所有。

二、第一块房基地归长子张征所有，包括宅基地的地上地下物。

三、第二块房基地归次子张彬所有，包括宅基地的地上地下物。

四、第三块房基地归甲方所有，包括宅基地的地上地下物。除去宅基地的其他财产归甲方所有和支配。

五、自2015年1月1日起长子和次子需每月每人给老人家100元，做为赡养费、医药费由乙方两子均摊，二老生活不能自理时由乙方两子轮流照顾。

六、甲方百年后，第三块房基地及其它的财产在甲方没有立遗嘱赠予的情况下，由长子、次子、长女、次女共同继承。

以上协议均是甲乙丙各方真实意图，一式五份，各方各持一份，各方签字按手印后生效，并诚实守信，共同遵照执行，不得反悔。

甲方签字：________ 乙方签字：________ 丙方签字：________ 中间人签字：________

____年____月____日

分家协议书简单篇8

立协议人：赵老x，男，72岁，群众__乡__村村民（父亲）

赵大x，男，43岁，党员__乡__村村民（长子）

赵小x，男，38岁，群众__乡__村村民（次子）

赵老x自感年迈，不能管理家务，且长子赵大x，次子赵小x都已娶妻生子，宜分家单过。经协商达成如下协议：

1．东院新房4间，庄基一处，及其附着物归赵大x所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

2．西院旧房4间，庄基一处，及其附着物归赵小x所有。庄基面积以《庄基使用证》为准。

3．因新旧房屋差价，家中的三马车一辆分给赵小>(，再从家里的1万元存款中取出5000元补贴给赵小x。。剩余的5000元，作为赵老x分家后的生活零花之用。

4．平日里自己使用的家具．自行车等较小的.用具，随分给自己所有

5．对父亲赵老x的赡养，赵大x与赵小x每家一年轮养，管吃，管住，管穿衣。先从赵大x家开始。如果老人得大病住院治疗，费用均摊。得小病，谁家养，谁家负责治疗。

6．未尽事宜，按照对等原则协商解决。

7．本协议一式4份，赵老x．赵大x．赵小x各执一份，交村委会一份备案。

空口无凭，立此为证，共同遵守，不得反悔

立协人：赵老x．赵大x．赵小x

（签章）（签章）（签章）

分家人：都__（签章）

村委会审核（盖章）

x年x月x日

分家协议书简单篇9

_______镇____ 村民____ ，经和谐商议准备分家为划清产权，避免争议，团结和睦，经_______的父亲________、母亲________及弟弟________，以及长辈________、________见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下：

一、房产分割：原有房产两套位于____________，共房屋6间。分配如下：东边3间分给________居住，西边3间由________ 居住。

二、父母的赡养协议：

1、现有十亩田地两人平均，但十亩田地先归父母管理，所得款项均由父母支配，

2、父母的.医药费以及其他费用由兄弟两人共同承担。

三、本协议一式四份，父和母、兄弟两人各执一份，一经签字按手印，以上协议均不得反悔。未尽事宜全家人协商解决。

立协议人：________________

见证人：____________

________村委会(签字 盖章)

____年____月____日

分家协议书简单篇10

立约人：

父亲：_______男，汉族，19____年生，住____市____镇____村;

母亲：_______，女，汉族，19____年生，住____市____镇____村;

长子：________，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

次子：________，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

女儿：________，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

立约人共有二男一女，子女均已结婚，现三人均表示愿意分家析产，改变过去共同生活的状态，各立门户。经协商，达成如下分产契约，并由_________作见证人。

(一)立约人老两口随_________一起生活。

(二)现村内住三处平房。将位于____地的五间砖瓦房及院落内附属物归长子王_______所有;将位于归次子_________。女儿愿意放弃财产权。

(三)家具及家用。归其长子_________，耕地承包权分别归_________。

(四)存款_________元，由其_________分得_________元，长子_________分得_________元。儿子每月平均负担其父母日常生活用，现每月二人给付200元。

(五)立约人如遇重病或其他意外，费用由___________共同负担。

(六)以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。

(七)、本协议经当事人签字生效。

(八)、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。

父亲：(签字)：_________

母亲：(签字)：_________

子女签字：________________

_________年______月_______日

见证人(签字)：____________

_________年______月_______日

分家协议书简单篇11

今有徐新法、陈金娣家庭成员中二子(徐海清、徐海明)均已经成年，准备分家另过独立生活，父母为子女生计考虑，愿将自己所有的财产分与二子为业，为划清产权，避免争议，团结和睦，特立此分家协议书为凭。

一、居住屋分配：现有居住房屋肆间两层，分别分予徐海清和徐海明二人。其中东边两间两层分给徐海清所有，西边两间两层分给徐海明所有;

二、出租屋分配：现有出租房屋，所产生的房屋租赁费用由徐新法、陈金娣夫妇收取并使用。出租房屋所有权暂时不予分配，归徐新法、陈金娣夫妇所有。待徐新法、陈金娣夫妇百年后遵照遗嘱分配或没有遗嘱徐海清、徐海明协商分配;

三、空余土地分配：协议签订之日，没有居住房屋和出租房的空余部分土地，按居住房屋划分界线。徐海清、徐海明二人各50%，东边50%归徐海清所有，西边50%归徐海明所有。双方不得干涉对方改变土地的用途;

四、共同债务分配：家庭共同债务不分配，由徐新法、陈金娣二人偿还;

六、老人赡养：由于赡养徐新法、陈金娣所产生的费用，需要儿子承担的，徐海清、徐海明按各50%的.比例分摊;

七、本协议一式四份，经所有当事人签字并芝里社区盖章后生效，徐

新法、陈金娣夫妇持一份，徐海清、徐海两兄弟各执一份，芝里社区备案一份。

签字处：徐新法、陈金娣

芝里社区盖章处

日期 

分家协议书简单篇12

立约人(父亲)：男，汉族，1950年生，住某市某镇某村;

(母亲)长子某某，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

次子，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。

女儿

立约人共有二男一女，子女均已结婚，现三人均表示愿意分家析产，改变过去共同生活的状态，各立门户。经协商，达成如下分产契约，并由_________作见证人。

(一)立约人老两口随_________一起生活。

(二)现村内住三处平房。将位于某地的五间砖瓦房及院落内附属物归长子王_______所有;将位于归次子_________。女儿愿意放弃财产权。

(三)家具及家用。归其长子_________，耕地承包权分别归_________。

(四)存款_________元，由其_________分得_________元，长子_________分得_________元。儿子每月平均负担其父母日常生活用，现每月二人给付200元。

(五)立约人如遇重病或其他意外，费用由___________共同负担。

(六)以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。

(七)、本协议经当事人签字生效。

(八)、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。

(签字)：______________

_________(签字)：_________子女签字：

_________(签字)：_________

_________年______月_______日

见证人(签字)：____________

_________年______月_______日

分家协议书简单篇13

织里村村民董__户，因董__、董__姐妹二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，以及长辈董__见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下：

一、房产分割：原有房产位于织里村安全兜，共计300平方米。已新建楼房140平方米归小女儿董__，房屋位置如下：东至邻居，南与董__房屋相邻，西至河。其余的旧房子以及空地共计160平方米归大女儿董__所有，房屋位置如下：东至邻居，南自家晒场，西至河，北与董__房屋相邻。

二、父母的赡养协议：1、口粮(每月所需大米)由董__承担。2、父母的医药费以及其他费用由姐妹2人共同承担。3、姐妹两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。

三、本协议共2页一式两份，父和母、姐妹双方各执一份，一经签字按手印，姐妹双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜姐妹两人协商解决。

立协议人：

立协议人：

见证人：

织里村村委会：

年3 月27日

分家协议书简单篇14

立分书人徐_(丈夫已故)，膝下育有四子一女，长子胡明高、次子胡明远、三子胡明夫、四子胡明义、女儿胡丽丽，房屋座落在桥下镇霞岙村，四间，坐西朝东。

现子兄弟姐妹已成家立业，为了方便各自管理生活，现经全家协商协议，将全家现有房屋分配如下：

一、 房屋南首第一间一间占地面积52平方米归次子胡明远永远居住。

二、 房屋南首第二间一间占地面积52平方米归四子胡明义永远居住。

三、 房屋南首第三间一间占地面积52平方米归长子胡明高永远居住。

四、 房屋南首第四间一间占地面积52平方米归三子胡明夫永远居住。

五、 女儿已出嫁不参与现有财产分配。

本协议一式六份，各方各执一份，恐口无凭，特此协议，永远为照。

立协议人：母亲：

长子：

次子：

三子：

四子：

女儿：

见证人：

年 月 日

分家协议书简单篇15

甲方：______________

乙方：______________

丙方：______________

兄弟三人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，以及村两委、妹妹郑翠芝见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。

协议书条款如下：

一、房产分割：原有宅基地一处，建房五间。兄弟三人各一间，另外两间归父母所有，用于父母的养老。

二、甲丙哥两个各出资1500元给乙方，乙方出去盖房。

三、原先哥三个的三间房归甲丙所有。

四、父母所有的的两间房百年后由父母支配。

五、父母的赡养协议：

1、口粮由甲乙丙共同承担。

2、父母的医药费以及其他费用由兄弟3人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，

3、当父母卧床不能自理时，兄弟3人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。

六、本协议共2页一式四份，父和母、甲、乙、丙各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟三人协商解决。

立协议人：                    父亲：                   

母亲：                   

大儿子：                   

二儿子：                   

三儿子：                   

见证人：                    女儿：                   

见证人：                    村村委会：                   

年           月        日